Наши контакты
Санкт-Петербург
Дегтярная ул., д. 1 А.
Тел.: +7 (812) 309-91-81

E-mail: info@osteopathy-official.ru
Остеопатия России

Официальный портал российских остеопатов

21 сентября 2017
На III Международном конгрессе «Физиотерапия. Лечебная физкультура. Реабилитация. Спортивная медицина» остеопатии будет посвящен отдельный ...
14 июля 2017
Уважаемые коллеги! Предлагаем вам познакомиться с материалами Международного конгресса Osteopathy Open 2017. В сборнике – доклады пленарного заседания ...
14 июля 2017
Приказ Минздрава №325н от 13 июня внес изменения в требования к организации и выполнению работ при различных видах медицинской помощи, включив ...

Верификация остеопатического лечения

Остеопатия как доказательная медицина

Д.Е. Мохов, СПбГУ и СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Институт остеопатии, Санкт-Петербург, Россия

А.Т. Марьянович, СЗГМУ им. И.И. Мечникова, кафедра нормальной физиологии, Санкт-Петербург, Россия

Обособленное от академической науки положение, в котором более века находилась остеопатия, в последние десятилетия медленно, но неуклонно меняется. Сближение происходит за счет постепенного принятия этой дисциплиной строгой методологии научного исследования. Имеющийся в научной литературе объем данных о физиологических основах остеопатии позволяет поставить в повестку дня вопрос о включении ее в перечень медицинских специальностей − рядом с физиотерапией и лечебной физической культурой. В области эмпирического поиска остеопатия сохранит главные особенности своего стиля, продуктивность которого подтверждается ежедневно на миллионах больных.

Объем фактов, накопленный остеопатией, сегодня нуждается в теоретическом осмыслении [7], от чего выиграет не только остеопатия, но и академическая медицина, получающая дополнительный объем клинических и экспериментальных данных [6]. На протяжении всей истории медицины научно обоснованные способы лечения, контринтуитивные по своей сути, вырастали из способов эмпирических [96]. Нам представляется очевидной необходимость того, что мы назвали бы саентификацией (от англ. science) остеопатии. Задача обосновать остеопатические методы диагностики и лечения данными тщательно спланированного и проведенного научного исследования ставилась неоднократно. Здесь следовало бы отметить работы Ирвина Корра (Irvin M. Korr, 1909-2004) − физиолога, работавшего в различных остеопатических колледжах США и потратившего полвека на поиски физиологических основ этой области медицины [63-65, 93]. В данной работе мы попытались, применив максимально широкий охват существующих литературных источников, обобщить результаты усилий, предпринятых в названном направлении.

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МОДЕЛИ ОСТЕОПАТИИ И ИХ ЕСТЕСТВЕННОНАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ

В 2010 году Всемирная организация здравоохранения сформулировала пять основных моделей структурно-функциональных отношений, которыми остеопатам следует руководствоваться в диагностике и лечении. Эти модели суть следующие [16]: (1) биомеханическая, (2) респираторно-циркуляторная, (3) нейрологическая, (4) биопсихосоциальная и (5) биоэнергетическая.

Модели не исключают, но дополняют одна другую, и потому могут быть использованы в любых сочетаниях для интерпретации центрального понятия остеопатии − соматической дисфункции. Выбираемая в каждом конкретном случае комбинация моделей должна отражать данные об основном и сопутствующих заболеваниях у данного пациента и сведения о результатах его лечения [16].

В соответствии с этим официальным источником ниже излагается суть каждой модели, после чего приводятся научные данные, эти модели подтверждающие. После них нами будет впервые предложена еще одна, шестая модель, необходимая, по нашему мнению, для отражения находок последних лет.

В круг рассмотрения мы включали исключительно те работы, в которых авторы использовали строго научную методологию исследования: рандомизацию, достаточный объем выборки, контрольные группы, плацебо-контроль, а иногда и двойной слепой контроль. Из таких публикаций мы заимствовали только статистически значимые результаты. Приводимые ниже доказательства остеопатических методов диагностики и лечения получены путем строго следования требованиями современной академической науки.

1. Биомеханическая модель

Биомеханическая модель делает акцент на той роли, которую в поддержании здоровья играют правильная поза и равновесие тела. Напряжение или дисбаланс, возникающие в механизмах их поддержания, изменяют структуру суставов и отражаются на восприятии собственного тела. При этом иногда нарушаются двигательные функции и мозговая регуляция сосудистого тонуса, нарастают энерготраты. Соответственно целью остеопата является восстановление осанки, баланса тела и способствование эффективной работе опорно-двигательного аппарата [16]. Практическими задачами врачей-остеопатов в этом случае являются: (а) восстановление нормальной консистенции тканей, (б) укрепление мышц и связок, (в) увеличение диапазона движений и (д) восстановление баланса тела.

Восстановление нормальной консистенции тканей

Череп. Рентгенологическое исследование подтверждает подвижность костей черепа, вызываемую остеопатическим воздействием: углы сдвига составляют от 1,66 до 2,58° [86]. Обнаружена значимая корреляция между паттерном латеральной деформации клиновидно-затылочного синхондроза и плагицефалией, а также между дисфункцией вращения затылка на атласе и стороной задней плагиоцефалии. Авторы полагают, что тщательное остеопатическое обследование новорожденных поможет выявить предрасположенных к развитию задней плагиоцефалии [104].

Оцениваемые остеопатом ритмические импульсы костей черепа синхронны с колебаниями скорости артериального кровотока, известными как осцилляции Траубе-Геринга [83]. (Подробнее о них см. в описании следующей, респираторно-циркуляторной модели.)

Позвоночник. Проявления верхнегрудной соматической дисфункции поразительно похожи на таковые рефлекторной симпатической дистрофии и, возможно, послужат ключом для расшифровки патогенеза этого пока малоизученного синдрома [81]. У здоровых людей жесткость (stiffness) тораколюмбального отдела позвоночника на разных уровнях существенно различна и изменяется при тестовой нагрузке в передне-заднем направлении силой в 22,5-135,0 Н и частотой 0,1 Гц [69]. Пациенты с хроническими болями в нижней части спины имеют более высокую минеральную плотность костей, чем здоровые индивиды. Наличие асимметрии или ограничение вращательных движений также связано с повышением минерализации костей в поврежденных позвонках [108].

Укрепление мышц и связок

Коленный сустав. Натяжение подколенного сухожилия − часто встречающееся костно-мышечное расстройство, при котором выздоровление задерживается нарушенной нейродинамикой. Эффективность остеопатического воздействия оценивают по диапазону пассивного поднятия прямой ноги. При растяжении мышечной цепи односторонняя мобилизация дугоотростчатых суставов поясничного отдела позвоночника немедленно восстанавливает нейродинамику задней цепи [114].

Голеностопный сустав и стопа. Остеопатическая методика динамического растяжения сгибателей подошвы показала свою эффективность в увеличении гибкости голеностопного сустава за счет удлинения ткани сухожилия [97], в то время как мануальное лечение повреждения связок лодыжки (дорсальная флексия) дает скорее механический, чем гипоалгический эффект [31].

Увеличение диапазона движений

Череп. У детей с травмами височно-нижнечелюстного сустава в анамнезе и ограниченной способностью раскрывать рот остеопатическое лечение повысило максимальную скорость раскрытия рта [78].

Шейный отдел позвоночника. При болях в области шеи мануальное воздействие снижает жесткость передне-задних движений и увеличивает диапазон пассивных движений [120]. Высокоскоростное остеопатическое воздействие, проведенное во фронтальной или сагиттальной плоскости, увеличивает симметричность шеи именно в той плоскости, в которой проводилось, но не в противоположной [98].

Пояс верхней конечности. Пассивная коррекция положения лопатки увеличивает диапазон вращения шеей [48].

Голеностопный сустав. Остеопатическая мобилизация голеностопного сустава увеличивает дорсальную флексию стопы на 2.5° [46].

Восстановление баланса тела

Кости таза. Тазовый сегмент ответственен за правильное распределение веса между нижними конечностями, и этот механизм восприимчив к изменению подвижности. Существует высокая корреляция (r = 0,884) между стороной ограниченной подвижности в крестцово-подвздошном суставе и площадью контакта с полом соответствующей нижней конечности. Пиковое давление снижается сразу же после мануального воздействия [47].

Голеностопный сустав. Даже однократное мануальное воздействие на нижние конечности и в частности на лодыжки пожилых и старых (65-95 лет) пациентов оказывает положительное влияние на их способность поддерживать баланс тела [122].

2. Респираторно-циркуляторная модель

Главным условием нормального функционирования органов эта модель полагает беспрепятственный обмен жидкостями между клеткой и интерстицием: доставку кислорода и питательных веществ и удаление продуктов клеточного метаболизма. Патологическое напряжение, если оно возникает в тканях, препятствует токам жидкостей, что ведет к повреждению тканей. Соответственно, остеопат стремится устранить препятствия внешнему дыханию, циркуляции крови и других жидкостей тела [16].

Внешнее дыхание. Многолетняя хроническая боль, усиливая внешнее дыхание приводит, к гипокапнии, которая является причиной многих необъяснимых пока симптомов [74]. Мануальные воздействия улучшают дыхательную функцию [40].

Крово- и лимфоток в тканях головы. Методом ближней инфракрасной спекроскопии показано, что краниальная остеопатическая подавляющая методика снижает насыщение кислородом префронтальных долей больших полушарий головного мозга [106]. Методом транскраниальной доплерографии установлена связь между податиливостью (compliance) краниальных тканей и характеристиками крове- и лимфотока в голове [3].

Тонус кровеносных сосудов и системное артериальное давление. В сосудистой и нервной тканях движения жидкостей, сравнимые с теми, что происходят при остеопатических манипуляциях, могут привести к значительному увеличению в крови концентрации NO [96], вазодилататорное действие которого общеизвестно. Применение методики миофасциальной индукции изменяет систолическое артериальное давление на 20 мин [44].

Сердечный ритм. Вариабельность сердечного ритма считается одним из важнейших признаков нормальной работы этого органа, свидетельствующим о сохранении широких возможностей для автономной регуляции [95]. Мануальное  воздействие повышает вариабельность сердечного ритма [43], иногда для этого достаточно и одного сеанса [117]. Миофасциальная индукция изменяет частоту сердечных сокращений на ближайшие 20 мин [44]. Брадикардия, вызываемая мануальным воздействием на шейный отдел спинного мозга, особенно выражена у детей в возрасте до одного года [62].

Предложен способ дозируемой компрессии тканей, позволяющий определять динамику артериальной, венозной, лимфатической и интерстициальной составляющих в объеме тканей [10]. С помощью специально созданного устройства [4, 77] зарегистрированы гармоники волюмометрических сигналов тканей человеческого тела при строго дозированном механическом воздействии на них. Эти гармоники отражают объем и давления в тканях; их высокочастотный компонент отражает пульсовую составляющую системы кровообращения, а низкочастотный − функцию сосудистых и внесосудистых компартментов низкого давления [2].

Волны Траубе-Геринга-Майера. Колебания артериального давления с частотой около 0,1 Гц были описаны в позапрошлом веке в Германии тремя физиологами: в 1865 году Людвигом Траубе (Ludwig Traube, 1818-1876), в 1869-м Эвальдом Герингом (Karl Ewald Konstantin Hering, 1834–1918) и в 1876-м Зигмундом Майером (Siegmund Mayer, 1842–1910). Сегодня эти волны называют по-разному: волнами Майера, Геринга или Траубе-Геринга, и реже Траубе-Геринга-Майера. Некоторые авторы проводят различие между волнами Траубе-Геринга, частота которых равна частоте дыхания, и более медленными колебаниями, которые они называют волнами Майера [1, 39]. Все же, в соответствии с мнением бóльшей части специалистов, мы будем рассматривать все перечисленные волны как единое явление и употреблять самое короткое из названий − волны Майера.

У бодрствующего человека волны Майера возникают спонтанно и тесно связаны с колебаниями эфферентной симпатической активности, а при активации симпатической нервной системы они исчезают. Вероятная причина этих волн − осцилляции в артериальных баро- и хеморецепторах [57]. Наличие высокочастотных колебаний систолического артериального давления, вероятно, отражает колебания сердечного выброса или вариабельность сердечного ритма, сдвиг их в область низких частот указывает на повышенный риск развития гипертензии [115]. Непрерывная регистрация артериального пульса и спектральный метод, основанный на преобразовании Фурье, выявили сочетание высоко- и низкочастотных колебаний и в частоте сердечных сокращений [39]. Остеопатическое воздействие на кости черепа изменяет частоту волн Майера и, следовательно, влияет на автономную нервную систему [103].

С помощью доплеровской флоуметрии показано, что первичный дыхательный механизм − одно из фундаментальных понятий краниальной остеопатии − имеет поразительное сходство с осцилляциями Майера, особенно с их низкочастотным компонентом [82].

Мы исследовали трансляцию колебаний за пределы органов, в которых расположены пейсмейкеры, эти колебания генерирующие. Спектральный анализ высоко- и низкочастотных сигналов (акустических и иных), регистрируемых в периферических тканях, подтвердил, что создаваемый сердцем временной и силовой колебательный паттерн передается по всему организму. Функциональные и патологические изменения в организме сопровождаются морфофункциональными перестройками упруго-вязких компонентов самого миокарда и других тканей тела, что, в свою очередь, изменяет процессы генерации и проведения ритмов и их спектральные характеристики [5, 6].

Лимфоток. Остеопатический лимфодренаж и массаж соединительной ткани приводят к снижению боли, улучшению состояния здоровья и качества жизни. Эти методики можно использовать в лечении первичной фибромиалгии. Лимфодренаж увеличивает амплитуду гармоник в низкочастотной части спектра, отражающих состояние сосудов и интерстиция [2]. Остеопатический лимфодренаж более эффективен, чем массаж соединительной ткани [38]. Имитация на наркотизированных крысах остеопатической методики, предназначенной для стимуляции лимфотока, показывает, что поглощение лимфы возрастает, даже если мануальное воздействие производится в областях тела, далеких от мест формирования лимфы [34]. В случаях, когда создаваемая грудобрюшной преградой разница в давлениях оказывает неблагоприятное влияние на лимфоток, остопатические манипуляции через воздействие на автономную нервную систему, восстанавливают регуляцию сократимости лимфатических сосудов и улучшают циркуляцию лимфы [33].

Жидкость межпозвоночных дисков. Один из ключевых биомеханических эффектов вытяжения позвоночника (спинальной тракции) − обмен жидкостями в межпозвоночном диске, тогда как активность мышц туловища минимальна [29]. С помощью метода ядерного магнитного резонанса показано снижение коэффициента диффузии жидкостей в ядре дегенеративного межпозвоночного диска и положительный результат мануального воздействия [15].

3. Нейрологическая модель

Главный элемент этой модели − нейроиммуноэндокринная система. Возникающие в некоторых патологических ситуациях изменения в интеро- и особенно в ноцицепции вызывают облегчение спинальных эфферентных нейронов, и импульсация от них нарушает нормальную работу многих органов. В данной модели акцент делается на взаимодействие соматической и автономной нервных систем. Уменьшая механические напряжения, остеопат стремится сбалансировать афферентные потоки и устранить патологические изменения в ноцицепции. Соответственно, перед ним возникают задачи воздействовать на: (a) периферические механизмы ноцицепции и (b) центральные механизмы ноци- и антиноцицепции [16]. Традиция исследования роли нервной системы в обеспечении нормальной трофики тканей восходит к работам Леона Абгаровича Орбели (1882-1958) и его сотрудников [9].

У здоровых добровольцев искусственно вызванная боль (введение гипертонического раствора в мышцу) вызывает активацию мышц, регистрируемую с помощью ультразвука [61]. Предполагается, что механическая сила рук остеопата инициирует в теле пациента каскад нейрофизиологических ответов периферической и центральной нервной системы (ЦНС), которые затем определяют лечебные эффекты [18]. Например, у больных ревматоидным артритом болевой порог давления ниже, чем у здоровых, и его можно повысить с помощью мануального воздействия на сегменты T6, L1 и L3 [37].

Остеопатическое воздействие на периферические механизмы ноцицепции

В качестве наиболее вероятных механизмов нарушений нервной регуляции называют [100]: (а) нарушение аксонального транспорта, (б) усиление или подавление работы ионных каналов клеточных мембранах, (в) воспаление в спинальных ганглиях и (г) развитие невромы. Манипуляции, производимые на околопозвоночных мышцах, вызывают постсинаптическое облегчение α-мотонейронов и/или корковых мотонейронов, иннервирующих эти мышцы [36]. С помощью биполярных поверхностных электродов, укрепленных на спине и конечностях человека, показано, что мануальное воздействие систематически возбуждает рефлекторные пути: ответ появляется в течение 20-200 мс и длится 100-400 мс. Вероятно, именно так возникают лечебные эффекты − уменьшение боли и гипертонуса мышц [52].

Голова и шейный отдел позвоночника. Среди лиц, страдавших цервикогенными головными болями, около половины имеют нарушения в височно-нижнечелюстном суставе. Серия мануальных воздействий на область сустава снижает головную боль и восстанавливает функции шеи [127]. При болях в области височно-нижнечелюстного сустава серия мануальных воздействий на шейные позвонки снижает боль, повышает болевой порог давления и увеличивает широту безболезненного раскрытия рта [71]. Хлыстовое повреждение шейного отдела может приводить не только к гипер-, но и к гипоэстезии. Однако хроническая идиопатическая боль в области шеи связана именно с гиперэстезией [27]. Независимо от того, возникла боль в области шеи вследствие хлыстового повреждения или спонтанно, в шейных мышцах регистрируется повышенная электрическая активность [58]. Связь между этими явлениями непроста: массаж m. masseter снижает орофациальные боли, не изменяя эклектической активности мышц [12].

Отражает ли локализация боли наличие сенсомоторных нарушений? Показано, что при болях в нижней части шеи (травматического или нетравматического происхождения) отмечаются меньшие сенсомоторные нарушения [118]. Серия мануальных воздействия на шею и плечи снижает возбудимость α-мотонейронов m. flexor carpi radialis (рефлекс Гофмана). Амплитуда электромиограммы снижается, диапазон движений шеи расширяется во всех направлениях [101].

Высокоскоростные низкоамплитудные мануальные воздействия на дуго-отростчатые суставы позвонков C5-6 вызывают немедленное повышение болевого порога давления на латеральные надмыщелки локтей [42]. Мануальное воздействие на ткани шеи снижает уровень боли и отчасти улучшает функции шеи, но не изменяет силы шейных мышц [51, 68].

Анализ малых волн (wavelet) электромиограммы шейных мышц при произвольном их сокращении величиной в 20% от максимального позволяет в 100% случаев различить здоровых и страдающих болями в области шеи [68]. Боль, искусственно вызванная введением гипертонического раствора хлорида натрия в верхнюю часть m. trapezius, снижает активность m. longus colli и m. longus capitis, регистрируемую по ядерному магнитному резонансу [23].

Верхняя конечность. При развитии туннельного синдрома запястья болевой порог снижается. Первое же мануальное воздействие ослабляет механическую болевую чувствительность, а трехнедельный курс таких воздействий подавляет и временнŷю суммацию болевых стимулов [19]. У пациентов с болевыми ограничениями подвижности плеча мобилизация лопатки увеличивает диапазон движений и снижает боль [112].

Грудной отдел позвоночника. Предполагают, что мануальное воздействие стимулирует рецепторы в глубоких межпозвоночных мышцах, а мобилизация − в более поверхностных мышцах [21]. Позвоночно-реберный сустав считается кандидатом на генерацию боли в спине и/или псевдостенокардии, которые могут быть смягчены путем мануальных воздействий [41].

Поясничный отдел позвоночника. Пациенты с болями в одной половине нижней части спины имеют бóльшую асимметрию многораздельных мышц и меньшую сократимость этих мышц на пораженной стороне [53]. Передне-задняя мобилизация в поясничном отделе снижает болевой порог давления [67]. При болях в нижней части спины методика натяжения-противонатяжения вызывает немедленное и устойчивое снижение болезненности при пальпации. Болевой порог давления повышается, хотя часть эффекта обусловлена самим наложением рук остеопата (плацебо-эффект) [72].

Манипуляции на крестцово-подвздошном суставе оказывают воздействие на ЦНС, вероятно, на сегментарном уровне. Эти изменения сохраняются и при кожной анестезии, следовательно, рефлекторные изменения могут быть опосредованы суставными и/или мышечными афферентами [80].

Сгибание туловища сопровождается торможением пула двигательных нейронов. Известно, что незначительное возбуждение многочисленных афферентных рецепторов может существенно изменить рефлекс Гофмана. Отсутствие заметной латеральной флексии и вращения туловища может означать, что, как медленная, так и быстрая адаптация рецепторов могут быть вовлечены в поясничное движение [22].

Остеопатические воздействия на различные отделы позвоночника изменяют тонус симпатической нервной системы, что проявляется изменениями в электрической проводимости кожи [79, 91].

Таз и тазовые органы. Трансвагинальный массаж Тиле (Thiele) весьма эффективен при интерстициальном цистите и выраженной дисфункции тазового дна [89]. Дисменорея вызывает боли в нижней части спины и обусловливает паттерн электромиограммы, типичный для посттравматической боли в нижней части спины. Остеопатическое лечение значительно снижает электрическую активность, регистрируемую во время расширения поясничных мышц − разгибателей спины, и полностью подавляет спонтанную активность. Ослабевают боли в спине и спастические боли в период менструаций [20].

Нижняя конечность. Мобилизация коленного сустава снижает гипералгию в голеностопном суставе, искусственно вызванную внутрисуставным введением капсаицина [107]. У больных с подострой супинационной травмой лодыжки остеопатическое лечение расширяет диапазон дорсифлексии лодыжки и повышает болевой порог давления [131].

Остеопатическое воздействие на центральные механизмы ноци- и антиноцицепции

Центральная сенситизация как звено в патогенезе различных расстройств. Ее полагают причиной так называемых необъяснимых болей при хронических последствиях хлыстовых повреждений, височно-нижнечелюстных расстройствах, остеоартрите, фибромиалгии, синдроме хронической усталости и хронической головной боли напряжения [85]. Помимо сигналов с периферии, в ней участвуют внимание (фокусирование на проблеме) и эмоции. Она может вносить вклад в неспецифическую боль в спине и фибромиалгию [133].

У пациентов с последствиями хлыстовой травмы диагностическое воздействие на плечевое сплетение вызывает гипералгию, что также свидетельствует в пользу гипотезы о роли гиперсенситивности ЦНС в патогенезе этого недуга [111]. Неболевые пороги хлыстовое повреждение может и повышать, например, пороги вибрационной и температурной чувствительности кожи конечностей. Такое сочетание гипо- и гиперсенситивности указывает на то, что изменения происходят и в ЦНС [26].

Центральная гиперчувствительность имеет место и при хроническом кистевом туннельном синдроме [54]. Вероятно, миофасциальный болевой синдром инициирован нейрогенными механизмами, вторичными по отношению к центральной сенситизации, и может возникать в том числе без локального повреждения [109].

Центральное двигательное облегчение как результат остеопатического воздействия. Растет число публикаций, в которых в качестве механизма остеопатических воздействий, например, на суставы, предполагается активация ЦНС, приводящая к надсегментарному гипоалгическому эффекту [99]. Остеопатическое воздействие на дисфункциональные шейные суставы способно вызывать специфическое центральное кортикомоторное облегчение в регуляции мышц верхних конечностей [116]. Центральное облегчение − главный нейрофизиологический ответ на спинальные манипуляции [35]. Сильная корреляция между гипоалгическим и симпатовозбуждающим эффектами мануального воздействия указывает на возможность активации центральных механизмов регуляции [126]. Включение остеопатических методов в послеоперационное лечение ослабляет боли и позволяет использовать более низкие дозы наркотических аналгетиков [84].

Остеопатические воздействия способны независимо от изменений на уровне местных спинальных рефлекторных цепей влиять на нейромоторную обработку информации в головном мозге [45]. Они могут активировать такие компоненты антиноцицептивной системы как: (а) околоводопроводное серое вещество [110], (б) эндоканнабиноидная система мозга [76] и (в) нисходящие ГАМКергические тормозные влияния [45].

4. Биопсихосоциальная модель

В центре этой модели − сумма воздействующих на человека экологических, социально-экономических, культурных, физических и психологических факторов, и задача остеопата − устранить последствия биопсихосоциального стресса [16]. Так, для болей в области тазового пояса предложена биопсихосоциальная классификация, которая проводит различие между специфическими и неспецифическими скелетно-мышечными болями в области тазового пояса, а также констатирует участие в них периферической и центральной нервной системы. Есть большая группа преимущественно периферически опосредованных болей в области тазового пояса, которые связаны со сниженной или, наоборот, чрезмерной силой диафрагмы малого таза, что приводит к ненормальному напряжению тазовых структур и возникновению боли [88].

Остеопатические воздействия снижают тревожность [44] и повышают настроение у пациентов онкологической клиники [43], помогают женщинам с сексуальными расстройствами, а именно с заторможенным оргазмом и болезненностью в процессе полового акта [130], снижают частоту возникновения головных болей [13]. Показано влияние остеопатических воздействий на развитие структуры цикла «сон-бодрствование» в онтогенезе человека [105].

5. Биоэнергетическая модель

Идея, положенная в основу этой модели, гласит, что для адаптации к стрессам (иммунологическим, пищевым, психологическим и др.) необходим правильный баланс между энергопродукцией и энерготратами, а также правильное распределение энергии в организме. Усилия остеопатов должны быть направлены на устранение факторов, препятствующих правильному энергетическому балансу тела [16].

При остеопатическом лечении кокцигодинии − болей в области копчика, возникающих при быстром переходе в положение сидя − методом инфракрасной термографии показано снижение температуры поверхности тела, коррелирующее с изменениями уровня боли [129].

6. Пептидная (дополнительная) модель

В последние годы были получены данные о том, что остеопатическое воздействие на тело пациента вызывает выброс в кровь различных регуляторных олиго- и полипептидов − участников бесчисленных гомеостатических механизмов. Не исключено, что именно посредством такого высвобождения пептидов осуществляется значительная часть остеопатических лечебных эффектов. Различают две группы пептидов: (а) регуляторные (олиго)пептиды − от 2 до 51 аминокислотных остатков в молекуле и молекулярной массой не более 6 кДа и (б) цитокины − полипептиды из нескольких сот аминокислотных остатков и молекулярной массой от шести до нескольких десятков килодальтон.

В экспериментальной камере крыса, чтобы получить пищу, день за днем многократно нажимает на рычаг, достигая в своем усилии болевого порога, что вызывает макрофагоцитоз и выделение цитокинов [14]. Предполагают, что растяжение мышцы мощно стимулирует выброс механического фактор роста (mechano-growth factor − MGF), способствующего восстановлению мышц и нейронов, хотя гипотеза эта представляет собой существенный отход от биомеханической и биопсихосоциальной моделей [56]. Показана роль цитокинов в патобиомеханике поясничного отдела позвоночника у пациентов с грыжами поясничных дисков [8]. В телах нейронов спинальных ганглиев (вблизи дуго-отростчатого сочленения) обнаружены колеблющиеся уровни нейропептидов [55].

Опиоидная система мозга, видимо, не участвует в ответе на мануальное воздействие: после введения налоксона мобилизация локтевого сустава по-прежнему снижает боль в латеральном мыщелке [90]. Гормональные факторы участвуют в возникновении болей в области тазового пояса [88].

МЕТОДОЛОГИЯ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ ОСТЕОПАТИИ

Диагностические методики, применяемые в остеопатии

Болевой порог давления − наиболее часто используемый параметр количественной оценки степени поражения и гипоалгического действия остеопатических процедур. При мануальном воздействии снижение болевого порога происходит быстро [125]. Сила, с которой остеопаты воздействуют на ткани пациента, может различаться на 500%. Для стандартизации методики предложены приборы, определяющие силу воздействия [121] − алгометры [25] и прессалгометры [132]. Объективизация оценки жесткости позвоночника достигается с помощью специальных электромеханических устройств, создающих дозированные нагрузки на позвоночник [70].

При боли в нижних конечностях, происходящей из нижней части спины, наблюдается сильная корреляция между субъективными оценками, полученными остеопатами при пальпации проекций седалищного, большеберцового и общего малоберцового нервов, и аппаратурно измеренными болевыми порогами давления в тех же точках [128]. Еще более точна остеопатическая диагностика в грудном отделе позвоночника [94].

Рефлекс Гофмана используют для оценки возбудимости спинальных рефлексов до и после остеопатического воздействия [45]. Суть рефлекса состоит в том, что если пощелкивание по ногтю или пощипывание концевой фаланги II-IV пальцев кисти взывает сгибание этих пальцев (а иногда и I пальца), что указывает на гиперактивность сухожильных рефлексов. Этот рефлекс появляется при гиперрефлексии любого генеза, в том числе при поражении мотонейронов спинного мозга. Симптом открыт Иоганном Гофманом (Johann Hoffmann, 1857–1919) и описан его учеником Гансом Куршманом (Hans Curschmann, 1875-1950).

Вопросники (анкеты, заполняемые больными) применяют для снижения элемента субъективности при сборе анамнеза и оценке результатов остеопатического лечения − главным образом, для оценки интенсивности боли [30, 119]. Применение сложных вопросников с правильно подобранными шкалами иногда позволяет предсказать успешность остеопатического лечения с вероятностью около 90% [119].

Исследования здоровых добровольцев мало пригодны для понимания эффектов остоеопатических воздействий на больных. Одна из причин состоит в том, что даже у специалистов высокого класса мануальное воздействие неточно локализовано [45]. Некоторые методики, успешно применяемые остеопатами, в отсутствии нарушения функций вообще не вызывают каких-либо эффектов. Например, у здоровых такие методики как сокращение/расслабление или сокращение агонистов/расслабление антагонистов − не вызывают расслабления жевательных мышц и даже повышают их электрическую активность [87].

Исследования на животных в остеопатии пока немногочисленны [34]. Есть попытки использовать туши крупных животных для изучения кинематического ответа позвонков на мануальное воздействие [60].

Статистические методы (выборки достаточного объема, рандомизированное распределение пациентов по группам, оценка значимости различий, двойной слепой и плацебо-контроль) постепенно получают признание среди остеопатов [17, 30, 113]. Например, методами вариационной статистики показано, что остеопатическое лечение пациентов с синдромом хронических болей в пояснице и нижних конечностях приводит к стабильному повышению качества жизни, притом более выраженному, чем в контрольной группе, где пациенты получают традиционное лечение (ограничение двигательного режима, нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты, массаж, физиотерапия, лечебная физкультура) [11].

В этом смысле положение остеопатии вряд ли существенно отличается от такового физиотерапии, в которой до сих пор ощущается недостаток строго проведенных исследований [75], что, заметим, не мешает физиотерапии быть частью академической медицины.

Высокотехнологичные методики в диагностике остеопатической дисфункции. Для количественного мониторинга кокцигодинии в процессе остеопатического лечения пригодна инфракрасная термография [129]. Для оценки состояния фасциальных межмышечных слоев шеи и выявления атрофии мышц используют ультрасонографию [66]. С помощью ядерного магнитного резонанса (ЯМР) диагностируют повреждения связок и мембран верхнешейного отдела позвоночника после хлыстовой травмы [59]. В оценке медиолатерального положения и бокового наклона надколенника диагнозы, поставленные остеопатами, и данные ЯМР обнаруживают хорошее соответствие (r = 0,61) [73].

Воспроизводимость результатов остеопатического исследования

Воспроизводимость результатов − возможно, первый среди критериев научного знания. Понимая это, остеопаты в течение последних десятилетий особое внимание уделяли стандартизации своих воздействий на ткани пациента и оценок таких воздействий [102].

Различают два рода воспроизводимости, то есть повторяемости результатов, полученных при измерениях одного и того же параметра одного и того же объекта [24, 25, 124]: (а) одним исследователем при нескольких попытках (intra-rater reliability, intratester reliability, intrareliability) и (б) разными исследователями (inter-rater reliability, intertester reliability, interreliability). За неимением лучшего русского эквивалента назовем первый вид воспроизводимости «внутриличностным», второй − «межличностным». Наибольший интерес исследователей привлекает последний.

Достаточная межличностная воспроизводимость может быть достигнута, например, в диагностике деформаций черепа у пациентов, страдающих астмой или головными болями [50]. Произведенное двумя специалистами остеопатическое исследование женщин, страдающих от цервикогенных головных болей, показало высокую межличностную воспроизводимость результатов. Наиболее симптоматичен сегмент C1/2, где положительные находки составляют 63% случаев [49]. Межличностная воспроизводимость результатов остеопатических исследований шейного и поясничного отделов позвоночника колеблется от низкой до неплохой [123].

Определение болевого порога давления у детей с болями в области височно-нижнечелюстного сустава выявило высокую внутриличностную и умеренную межличностную воспроизводимость [25]. Тесты с провокацией боли более надежны, чем простая пальпация параспинальных мягких тканей [102]. Высокой степени воспроизводимости в остеопатической диагностике удается добиться даже при применении разными специалистами различных, но близких по направленности, методик [32].

Аппаратные методики обеспечивают, разумеется, бóльшую воспроизводимость данных. В остеопатии аппаратурное измерение диапазона движений по большинству параметров показывает хорошую воспроизводимость результатов [92]. Так, при оценке жесткости тазобедренных суставов с помощью динамометра в процессе пассивной внутренней ротации коэффициенты корреляции внутри- и межличностной надежности колеблются в пределах от 0,95 до 0,99 [24]. Применение специальной кушетки, регистрирующей в трехмерном пространстве силу и скорость мануального воздействия на тело пациента, обеспечивает очень высокую внутриличностную воспроизводимость [28].

Из-за естественного колебания физиологических параметров, регистрируемых у одного и того же пациента, применение аппаратных методик может обеспечить межличностную воспроизводимость, более высокую, чем внутриличностная. Например, такие результаты получены при прессалгометрии мышц у лиц, страдающих неспецифическими болями в области шеи [132].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ накопленных в научной литературе данных о физиологических основах остеопатии позволяет поставить в повестку дня вопрос о включении ее в перечень медицинских специальностей.

ЛИТЕРАТУРА

1. Берн Р.М., Леви М.Н. Периферическое кровообращение и его регуляция // Фундаментальная и клиническая физиология. Под ред. А.Г. Камкина, А.А. Каменского. М.: Издат-й центр «Академия», 2004. С. 633-647.

2. Ерофеев Н.П., Орлов Р.С., Чащин А.В. c соавт. К вопросу об объемном статусе тканей организма человека // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11 «Медицина». 2009. Вып. 4. С.17-27.

3. Москаленко Ю.Е., Кравченко Т.И., Вайнштейн Г.Б. О роли ликвородинамического компонента в формировании периодических флуктуаций электроимпеданса головы // Физиол. ж. 1996. Т. 82, № 7. С. 36-45.

4. Мохов Д.Е., Чащин А.В., Чащин Д.А. Способ обследования краниальных тканей и устройство для его осуществления. Патент РФ на изобретение № 2372837, приор. 21.10.07.

5. Мохов Д.Е., Чащин А.В. Методические принципы и реализация объемнометрических исследований краниальных тканей в практической остеопатии // Мануальная терапия. 2010. № 3(39). С. 10-21.

6. Мохов Д.Е., Микиртичан Г.Л., Лихтшангоф А.З. c соавт. Мануальная медицина, остеопатия: история, современное состояние, перспективы развития. СПб.: Сотис-Мед, 2011. 220 с.

7. Новосельцев С.В. Философско-методологическая проблема научных исследований в остеопатии // Мат-лы конф. «Роль медицинского сообщества в развитии остеопатической деятельности в РФ» 22 апр. 2010 г. / Под ред. Д.Е. Мохова. СПб, 2010. С. 66-68.

8. Новосельцев С.В. Патобиомеханика поясничного отдела позвоночника у пациентов с грыжами поясничных дисков (клиника, лечебная тактика). Автореф. дис. ... докт. мед. наук. СПб., 2012.

9. Орбели Л.А. Лекции по физиологии нервной системы. Изд-е 3-е. М.-Л.: Медгиз, 1938. 312 с.

10. Чащин А.В., Ерофеев Н.П., Мохов Д.Е. Сравнительный анализ спектров объемнометрических сигналов и вариабельности сердечного ритма при дозируемой компрессии тканей конечностей // Мануальная терапия. 2010. № 3(39). С. 31-30.

11. Яковец Г.В., Новосельцев С.В., Вчерашний Д.Б. Исследование влияния остеопатического лечения на качество жизни пациентов с синдромом хронических болей в пояснице и нижних конечностях // Мануальная терапия. 2010. № 3(39). С. 22-39.

12. Albertin A., Kerppers I.I., Amorim C.F. et al. The effect of manual therapy on masseter muscle pain and spasm // Electromyogr Clin Neurophysiol. 2010;50(2):107-12.

13. Anderson R.E., Seniscal C. A comparison of selected osteopathic treatment and relaxation for tension-type headaches // Headache. 2006;46(8):1273-80.

14. Barr A.E. Tissue pathophysiology, neuroplasticity and motor behavioural changes in painful repetitive motion injuries // Man Ther. 2006;11(3):173-4.

15. Beattie PF, Morgan PS, Peters D. Diffusion-weighted magnetic resonance imaging of normal and degenerative lumbar intervertebral discs: a new method to potentially quantify the physiologic effect of physical therapy intervention // J Orthop Sports Phys Ther. 2008;38(2):42-9.

16. Benchmarks for training in traditional /complementary and alternative medicine: benchmarks for training in osteopathy. World Health Organization 2010.

17. Bennell K.L., Egerton T., Pua Y.H. et al. Efficacy of a multimodal physiotherapy treatment program for hip osteoarthritis: a randomised placebo-controlled trial protocol // BMC Musculoskelet Disord. 2010;11:238.

18. Bialosky J.E., Bishop M.D., Price D.D. et al. The mechanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain: a comprehensive model // Man Ther. 2009; 14 (5):531-8.

19. Bialosky J.E., Bishop M.D., Robinson M.E. et al. Heightened pain sensitivity in individuals with signs and symptoms of carpal tunnel syndrome and the relationship to clinical outcomes following a manual therapy intervention // Man Ther. 2011;16(6):602-8.

20. Boesler D., Warner M., Alpers A. et al. Efficacy of high-velocity low-amplitude manipulative technique in subjects with low-back pain during menstrual cramping // J Am Osteopath Assoc. 1993;93(2):203-8, 213-4.

21. Bolton P.S., Budgell B.S. Spinal manipulation and spinal mobilization influence different axial sensory beds // Med Hypotheses. 2006;66(2):258-62.

22. Bulbulian R., Burke J., Dishman J.D. Spinal reflex excitability changes after lumbar spine passive flexion mobilization // J Manipulative Physiol Ther. 2002;25(8):526-32.

23. Cagnie B., Dirks R., Schouten M. et al. Functional reorganization of cervical flexor activity because of induced muscle pain evaluated by muscle functional magnetic resonance imaging // Man Ther. 2011;16(5):470-5.

24. Carvalhais V.O., de Araújo V.L., Souza T.R. et al. Validity and reliability of clinical tests for assessing hip passive stiffness // Man Ther. 2011;16(3):240-5.

25. Chaves T.C., Nagamine H.M., de Sousa L.M. et al. Comparison between the reliability levels of manual palpation and pressure pain threshold in children who reported orofacial pain // Man Ther. 2010;15(5):508-12.

26. Chien A., Eliav E., Sterling M. Hypoaesthesia occurs with sensory hypersensitivity in chronic whiplash − further evidence of a neuropathic condition // Man Ther. 2009;14(2):138-46.

27. Chien A., Sterling M. Sensory hypoaesthesia is a feature of chronic whiplash but not chronic idiopathic neck pain // Man Ther. 2010;15(1):48-53.

28. Chiradejnant A., Latimer J., Maher C.G. Forces applied during manual therapy to patients with low back pain // J Manipulative Physiol Ther. 2002;25(6):362-9.

29. Cholewicki J., Lee A.S., Reeves N.P. et al. Trunk muscle response to various protocols of lumbar traction // Man Ther. 2009;14(5):562-6.

30. Cleland J.A., Fritz J.M., Childs J.D. et al. Comparison of the effectiveness of three manual physical therapy techniques in a subgroup of patients with low back pain who satisfy a clinical prediction rule:study protocol of a randomized clinical trial NCT00257998 // BMC Musculoskelet Disord. 2006;7:11.

31. Collins N., Teys P., Vicenzino B. The initial effects of a Mulligan's mobilization with movement technique on dorsiflexion and pain in subacute ankle sprains // Man Ther. 2004;9(2):77-82.

32. Cook C., Brismée J.M., Sizer P.S. Factors associated with physiotherapists' confidence during assessment of clinical cervical and lumbar spine instability // Physiother Res Int. 2005;10(2):59-71.

33. Degenhardt B.F., Kuchera M.L. Update on osteopathic medical concepts and the lymphatic system // J Am Osteopath Assoc. 1996;96(2):97-100.

34. Dery M.A., Yonuschot G., Winterson B.J. The effects of manually applied intermittent pulsation pressure to rat ventral thorax on lymph transport // Lymphology. 2000;33(2):58-61.

35. Dishman J.D., Ball K.A., Burke J. First Prize: Central motor excitability changes after spinal manipulation: a transcranial magnetic stimulation study // J Manipulative Physiol Ther. 2002;25(1):1-9.

36. Dishman J.D., Greco D.S., Burke J.R. Motor-evoked potentials recorded from lumbar erector spinae muscles: a study of corticospinal excitability changes associated with spinal manipulation // J Manipulative Physiol Ther. 2008;31(4):258-70.

37. Dhondt W., Willaeys T., Verbruggen L.A. et al. Pain threshold in patients with rheumatoid arthritis and effect of manual oscillations // Scand J Rheumatol. 1999;28(2):88-93.

38. Ekici G., Bakar Y., Akbayrak T. et al. Comparison of manual lymph drainage therapy and connective tissue massage in women with fibromyalgia: a randomized controlled trial // J Manipulative Physiol Ther. 2009;32(2):127-33.

39. Elghozi J.L., Laude D., Girard A. Effects of respiration on blood pressure and heart rate variability in humans // Clin Exp Pharmacol Physiol. 1991;18(11):735-42.

40. Engel R.M., Vemulpad S. The effect of combining manual therapy with exercise on the respiratory function of normal individuals: a randomized control trial // J Manipulative Physiol Ther. 2007;30(7):509-13.

41. Erwin W.M., Jackson P.C., Homonko D.A. Innervation of the human costovertebral joint: implications for clinical backpain syndromes // J Manipulative Physiol Ther. 2000;23(6):395-403.

42. Fernández-de-las-Peñas C., Pérez-de-Heredia M., Brea-Rivero M. et al. Immediate effects on pressure pain threshold following a single cervical spine manipulation in healthy subjects // J Orthop Sports Phys Ther. 2007;37(6):325-9.

43. Fernández-Lao C., Cantarero-Villanueva I., Díaz-Rodríguez L. et al. Attitudes towards massage modify effects of manual therapy in breast cancersurvivors: a randomised clinical trial with crossover design // Eur J Cancer Care (Engl). 2012;21(2):233-41.

44. Fernández-Pérez A.M., Peralta-Ramírez M.I., Pilat A. et al. Effects of myofascial induction techniques on physiologic and psychologic parameters: a randomized controlled trial // J Altern Complement Med. 2008;14(7):807-11.

45. Fisher B.E., Davenport T.E., Kulig K. et al. Identification of potential neuromotor mechanisms of manual therapy in patients with musculoskeletal disablement: rationale and description of a clinical trial // BMC Neurol. 2009;9:20.

46. Fujii M., Suzuki D., Uchiyama E. et al. Does distal tibiofibular joint mobilization decrease limitation of ankle dorsiflexion? // Man Ther. 2010;15(1):117-21.

47. Grassi Dde O., de Souza M.Z., Ferrareto S.B. et al. Immediate and lasting improvements in weight distribution seen in baropodometry following a high-velocity, low-amplitude thrust manipulation of the sacroiliac joint // Man Ther. 2011;16(5):495-500.

48. Ha S.M., Kwon O.Y., Yi C.H. et al. Effects of passive correction of scapular position on pain, proprioception, and range of motion in neck-pain patients with bilateral scapular downward-rotation syndrome // Man Ther. 2011;16(6):585-9.

49. Hall T., Briffa K., Hopper D. et al. Reliability of manual examination and frequency of symptomatic cervical motion segment dysfunction in cervicogenic headache // Man Ther. 2010;15(6):542-6.

50. Halma K.D., Degenhardt B.F., Snider K.T. et al. Intraobserver reliability of cranial strain patterns as evaluated by osteopathic physicians: a pilot study // J Am Osteopath Assoc. 2008;108(9):493-502.

51. Häkkinen A., Salo P., Tarvainen U. et al. Effect of manual therapy and stretching on neck muscle strength and mobility in chronic neck pain // J Rehabil Med. 2007;39(7):575-9.

52. Herzog W., Scheele D., Conway P.J. Electromyographic responses of back and limb muscles associated with spinal manipulative therapy // Spine (Phila Pa 1976). 1999;24(2):146-52.

53. Hides J., Stanton W., Mendis M.D. et al. The relationship of transversus abdominis and lumbar multifidus clinical muscle tests in patients with chronic low back pain // Man Ther. 2011;16(6):573-7.

54. Jaberzadeh S., Scutter S. Flexor carpi radialis motoneuron pool in subjects with chronic carpal tunnel syndrome are more excitable than matched control subjects // Man Ther. 2006;11(1):22-7.

55. Johnson G.M. The sensory and sympathetic nerve supply within the cervical spine: review of recent observations // Man Ther. 2004;9(2):71-6.

56. Johnson I.P. Hypothesis: upregulation of a muscle-specific isoform of insulin-like growth factor-1 (IGF-1) by spinal manipulation // Med Hypotheses. 2008;71(5):715-21.

57. Julien C. The enigma of Mayer waves: Facts and models // Cardiovasc Res. 2006;70(1):12-21.

58. Jull G., Kristjansson E., Dall'Alba P. Impairment in the cervical flexors: a comparison of whiplash and insidious onset neck pain patients // Man Ther. 2004;9(2):89-94.

59. Kaale B.R., Krakenes J., Albrektsen G. Clinical assessment techniques for detecting ligament and membrane injuries in the upper cervical spine region--a comparison with MRI results // Man Ther. 2008;13(5):397-403.

60. Kawchuk G.N., Carrasco A., Beecher G. et al. Identification of spinal tissues loaded by manual therapy: a robot-based serial dissection technique applied in porcine motion segments // Spine (Phila Pa 1976). 2010;35(22):1983-90.

61. Kiesel K.B., Uhl T., Underwood F.B. et al. Rehabilitative ultrasound measurement of select trunk muscle activation during induced pain // Man Ther. 2008;13(2):132-8.

62. Koch L.E., Koch H., Graumann-Brunt S. et al. Heart rate changes in response to mild mechanical irritation of the high cervical spinal cord region in infants // Forensic Sci Int. 2002;128(3):168-76.

63. Korr I.M. Proprioceptors and somatic dysfunction // J Am Osteopath Assoc. 1975;74(7):638-50.

64. Korr I.M. Osteopathic research: the needed paradigm shift // J Am Osteopath Assoc. 1991;91(2):156, 161-8, 170-1.

65. Korr I.M. A research program for the osteopathic profession. 1948 // J Am Osteopath Assoc. 2001;101(9):535-41.

66. Kristjansson E. Reliability of ultrasonography for the cervical multifidus muscle in asymptomatic and symptomatic subjects // Man Ther. 2004;9(2):83-8.

67. Krouwel O., Hebron C., Willett E. An investigation into the potential hypoalgesic effects of different amplitudes of PA mobilisations on the lumbar spine as measured by pressure pain thresholds (PPT) // Man Ther. 2010;15(1):7-12.

68 Kumar S., Prasad N. Cervical EMG profile differences between patients of neck pain and control // Disabil Rehabil. 2010;32(25):2078-87.

69. Kumar S. Spinal stiffness in asymptomatic subjects // J Electromyogr Kinesiol. 2011;21(5):762-6.

70. Kumar S., Stoll S. Device, protocol and measurement of regional spinal stiffness // J Electromyogr Kinesiol. 2011;21(3):458-65.

71. La Touche R., Fernández-de-las-Peñas C., Fernández-Carnero J. et al. The effects of manual therapy and exercise directed at the cervical spine on pain and pressure pain sensitivity in patients with myofascial temporomandibular disorders // J Oral Rehabil. 2009 Sep;36(9):644-52.

72. Lewis C., Khan A., Souvlis T. et al. A randomised controlled study examining the short-term effects of Strain-Counterstrain treatment on quantitative sensory measures at digitally tender points in the low back // Man Ther. 2010;15(6):536-41.

73. McEwan I., Herrington L., Thom J. The validity of clinical measures of patella position // Man Ther. 2007;12(3):226-30.

74. McLaughlin L. Breathing evaluation and retraining in manual therapy // J Bodyw Mov Ther. 2009;13(3):276-82.

75. McNeely M.L., Armijo Olivo S., Magee D.J. A systematic review of the effectiveness of physical therapy interventions for temporomandibular disorders // Phys Ther. 2006;86(5):710-25.

76. McPartland J.M. Expression of the endocannabinoid system in fibroblasts and myofascial tissues // J Bodyw Mov Ther. 2008;12(2):169-82.

77. Mokhov D.E., Chashchin A.V., Erofeev N.P. et al. Human volume tissue investigation method // AAO Journal. 2009. 19(3):17-21.

78. Monaco A., Cozzolino V., Cattaneo R. Osteopathic manipulative treatment (OMT) effects on mandibular kinetics: kinesiographic study // Eur J Paediatr Dent. 2008;9(1):37-42.

79. Moulson A., Watson T. A preliminary investigation into the relationship between cervical snags and sympathetic nervous system activity in the upper limbs of an asymptomatic population // Man Ther. 2006;11(3):214-24.

80 Murphy B.A., Dawson N.J., Slack J.R. Sacroiliac joint manipulation decreases the H-reflex // Electromyogr Clin Neurophysiol. 1995;35(2):87-94.

81. Nelson K.E. Osteopathic medical considerations of reflex sympathetic dystrophy // J Am Osteopath Assoc. 1997;97(5):286-9.

82. Nelson K.E., Sergueef N., Lipinski C.M. et al. Cranial rhythmic impulse related to the Traube-Hering-Mayer oscillation: comparing laser-Doppler flowmetry and palpation // J Am Osteopath Assoc. 2001;101(3):163-73.

83. Nelson K.E., Sergueef N., Glonek T. Recording the rate of the cranial rhythmic impulse // J Am Osteopath Assoc. 2006;106(6):337-41.

84. Nicholas A.S., Oleski S.L. Osteopathic manipulative treatment for postoperative pain // J Am Osteopath Assoc. 2002;102(9 Suppl 3):S5-8.

85. Nijs J., Meeus M., Van Oosterwijck J. et al. Treatment of central sensitization in patients with 'unexplained' chronic pain: what options do we have? // Expert Opin Pharmacother. 2011;12(7):1087-98.

86. Oleski S.L., Smith G.H., Crow W.T. Radiographic evidence of cranial bone mobility // Cranio. 2002;20(1):34-8.

87. Olivo S.A., Magee D.J. Electromyographic assessment of the activity of the masticatory using the agonist contract-antagonist relax technique (AC) and contract-relax technique (CR) // Man Ther. 2006;11(2):136-45.

88. O'Sullivan P.B., Beales D.J. Diagnosis and classification of pelvic girdle pain disorders − Part 1: a mechanism based approach within a biopsychosocial framework // Man Ther. 2007;12(2):86-97.

89. Oyama I.A., Rejba A., Lukban J.C. et al. Modified Thiele massage as therapeutic intervention for female patients with interstitial cystitis and high-tone pelvic floor dysfunction // Urology. 2004;64(5):862-5.

90. Paungmali A., O'Leary S., Souvlis T. et al. Naloxone fails to antagonize initial hypoalgesic effect of a manual therapy treatment for lateral epicondylalgia // J Manipulative Physiol Ther. 2004;27(3):180-5.

91. Perry J., Green A. An investigation into the effects of a unilaterally applied lumbar mobilisation technique on peripheral sympathetic nervous system activity in the lower limbs // Man Ther. 2008;13(6):492-9.

92. Petersen C.M., Johnson R.D., Schuit D. Reliability of cervical range of motion using the OSI CA 6000 spine motion analyser on asymptomatic and symptomatic subjects // Man Ther. 2000;5(2):82-8.

93. Rogers F.J., D'Alonzo G.E. Jr, Glover J.C. Proposed tenets of osteopathic medicine and principles for patient care // J Am Osteopath Assoc. 2002;102(2):63-5.

94. Ross J.K., Bereznick D.E., McGill S.M. Determining cavitation location during lumbar and thoracic spinal manipulation: is spinal manipulation accurate and specific? // Spine (Phila Pa 1976). 2004;29(13):1452-7.

95. Routledge F.S., Campbell T.S., McFetridge-Durdle J.A. et al. Improvements in heart rate variability with exercise therapy // Can J Cardiol. 2010;26(6):303-12.

96. Salamon E., Zhu W., Stefano G.B. Nitric oxide as a possible mechanism for understanding the therapeutic effects of osteopathic manipulative medicine (Review) // Int J Mol Med. 2004;14(3):443-9.

97. Samukawa M., Hattori M., Sugama N. et al. The effects of dynamic stretching on plantar flexor muscle-tendon tissue properties // Man Ther. 2011;16(6):618-22.

98. Scheibel A., Debusschere M. Changes in posture induced by 2 osteopathic manipulations are coherent with the sagittal or frontal orientation they involve // Agressologie. 1991;32(2):134-6.

99. Schmid A., Brunner F., Wright A. Paradigm shift in manual therapy? Evidence for a central nervous system component in the response to passive cervical joint mobilisation // Man Ther. 2008;13(5):387-96.

100. Schmid A.B., Coppieters M.W. The double crush syndrome revisited − a Delphi study to reveal current expert views on mechanisms underlying dual nerve disorders // Man Ther. 2011;16(6):557-62.

101. Sefton J.M., Yarar C., Carpenter D.M. et al. Physiological and clinical changes after therapeutic massage of the neck and shoulders // Man Ther. 2011;16(5):487-94.

102. Seffinger M.A., Najm W.I., Mishra S.I. et al. Reliability of spinal palpation for diagnosis of back and neck pain: a systematic review of the literature // Spine (Phila Pa 1976). 2004;29(19):E413-25.

103. Sergueef N., Nelson K.E., Glonek T. The effect of cranial manipulation on the Traube-Hering-Mayer oscillation as measured by laser-Doppler flowmetry // Altern Ther Health Med. 2002;8(6):74-6.

104. Sergueef N., Nelson K.E., Glonek T. Palpatory diagnosis of plagiocephaly // Complement Ther Clin Pract. 2006;12(2):101-10.

105. Shepovalnikov А.N. Sleep psychiatry. In: Development of sleep-wake structure in human ontogenesis / London: Parthenon Publishing, 2003. P. 23-39.

106. Shi X., Rehrer S., Prajapati P. et al. Effect of cranial osteopathic manipulative medicine on cerebral tissue oxygenation // J Am Osteopath Assoc. 2011;111(12):660-6.

107. Sluka K.A., Wright A. Knee joint mobilization reduces secondary mechanical hyperalgesia induced by capsaicin injection into the ankle joint // Eur J Pain. 2001;5(1):81-7.

108. Snider K.T., Johnson J.C., Degenhardt B.F. et al. Low back pain, somatic dysfunction, and segmental bone mineral density T-score variation in the lumbar spine // J Am Osteopath Assoc. 2011;111(2):89-96.

109. Srbely J.Z. New trends in the treatment and management of myofascial pain syndrome // Curr Pain Headache Rep. 2010;14(5):346-52.

110. Sterling M., Jull G., Wright A. Cervical mobilisation: concurrent effects on pain, sympathetic nervous system activity and motor activity // Man Ther. 2001;6(2):72-81.

111. Sterling M., Treleaven J., Jull G. Responses to a clinical test of mechanical provocation of nerve tissue in whiplash associated disorder // Man Ther. 2002;7(2):89-94.

112. Surenkok O., Aytar A., Baltaci G. Acute effects of scapular mobilization in shoulder dysfunction: a double-blind randomized placebo-controlled trial // J Sport Rehabil. 2009;18(4):493-501.

113. Suter E., McMorland G., Herzog W. et al. Decrease in quadriceps inhibition after sacroiliac joint manipulation in patients with anterior knee pain // J Manipulative Physiol Ther. 1999;22(3):149-53.

114. Szlezak A.M., Georgilopoulos P., Bullock-Saxton J.E. et al. The immediate effect of unilateral lumbar Z-joint mobilisation on posterior chain neurodynamics: a randomised controlled study // Man Ther. 2011;16(6):609-13.

115. Takalo R., Korhonen I., Majahalme S. et al. Circadian profile of low-frequency oscillations in blood pressure and heart rate in hypertension // Am J Hypertens. 1999;12(9 Pt 1):874-81.

116. Taylor H.H., Murphy B. Altered sensorimotor integration with cervical spine manipulation // J Manipulative Physiol Ther. 2008;31(2):115-26.

117. Toro-Velasco C., Arroyo-Morales M., Fernández-de-Las-Peñas C. et al. Short-term effects of manual therapy on heart rate variability, mood state, and pressure pain sensitivity in patients with chronic tension-type headache: a pilot study // J Manipulative Physiol Ther. 2009;32(7):527-35.

118. Treleaven J., Clamaron-Cheers C., Jull G. Does the region of pain influence the presence of sensorimotor disturbances in neck pain disorders? // Man Ther. 2011;16(6):636-40.

119. Tseng Y.L., Wang W.T., Chen W.Y. et al. Predictors for the immediate responders to cervical manipulation in patients with neck pain // Man Ther. 2006;11(4):306-15.

120. Tuttle N., Barrett R., Laakso L. Relation between changes in posteroanterior stiffness and active range of movement of the cervical spine following manual therapy treatment // Spine (Phila Pa 1976). 2008;33(19):E673-9.

121. Tuttle N., Jacuinde G. Design and construction of a novel low-cost device to provide feedback on manually applied forces // J Orthop Sports Phys Ther. 2011;41(3):174-9.

122. Vaillant J., Rouland A., Martigné P. et al. Massage and mobilization of the feet and ankles in elderly adults: effect on clinical balance performance // Man Ther. 2009;14(6):661-4.

123. van Trijffel E., Anderegg Q., Bossuyt P.M. Inter-examiner reliability of passive assessment of intervertebral motion in the cervical and lumbar spine: a systematic review // Man Ther. 2005;10(4):256-69.

124. Vanti C., Conteddu L., Guccione A. The Upper Limb Neurodynamic Test 1: intra- and intertester reliability and the effect of several repetitions on pain and resistance // J Manipulative Physiol Ther. 2010;33(4):292-9.

125. Vicenzino B., Collins D., Wright A. The initial effects of a cervical spine manipulative physiotherapy treatment on the pain and dysfunction of lateral epicondylalgia // Pain. 1996;68(1):69-74.

126. Vicenzino B., Collins D., Benson H. et al. An investigation of the interrelationship between manipulative therapy-induced hypoalgesia and sympathoexcitation // J Manipulative Physiol Ther. 1998;21(7):448-53.

127. von Piekartz H., Lüdtke K. Effect of treatment of temporomandibular disorders (TMD) in patients with cervicogenic headache: a single-blind, randomized controlled study // Cranio. 2011;29(1):43-56.

128. Walsh J., Hall T. Reliability, validity and diagnostic accuracy of palpation of the sciatic, tibialand common peroneal nerves in the examination of low back related leg pain // Man Ther. 2009;14(6):623-9.

129. Wu C.L., Yu K.L., Chuang H.Y. et al. The application of infrared thermography in the assessment of patients with coccygodynia before and after manual therapy combined with diathermy // J Manipulative Physiol Ther. 2009;32(4):287-93.

130. Wurn L.J., Wurn B.F., King C.R. et al. Increasing orgasm and decreasing dyspareunia by a manual physical therapy technique // MedGenMed. 2004;6(4):47.

131. Yeo H.K., Wright A. Hypoalgesic effect of a passive accessory mobilisation technique in patients with lateral ankle pain // Man Ther. 2011;16(4):373-7.

132. Ylinen J., Nykänen M., Kautiainen H. et al. Evaluation of repeatability of pressure algometry on the neck muscles for clinical use // Man Ther. 2007;12(2):192-7.

133. Zusman M. Forebrain-mediated sensitization of central pain pathways: 'non-specific' pain and a new image for MT // Man Ther. 2002;7(2):80-8.

Подписка на новости

Ф.И.О.*
E-mail*
(*) Поля обязательные для заполнения